Vaše ime

Vaše Prezime

OIB

Datum rođenja

Adresa

Poštanski broj i mjesto stanovanja

Županija

Telefon

Mobitel

Vaša e-pošta

Vi ste?
OboljeliPodrška

Vaš status
Liječenje u tijekuRemisijaNišta od navedenoga

Liječite se u (Kojoj bolnici/ustanovi?)

Vaš liječnik

Vaša dijagnoza

Želite li volontirati?
DaNe

Vaša prijedlozi

Vaše zanimanje

Pristajete li da se vaši podaci mogu koristiti za kontakte o razmjeni iskustava između članova udruge?
DaNe

Želite li da vas udruga obavještava o predavanjima i događanjima?
DaNe

GDPR
Slažem se da se moji podaci pohrane i povremeno koriste u svrhu slanja newslettera i drugih promotivnih e-mailova. Razumijem da se na vlastiti zahtjev u svakom trenutku mogu ispisati s e-mail liste, zatražiti pristup svojim podacima te ih po želji urediti ili trajno ukloniti iz vaše baze podataka.